ANEXO 1_Edital Reembolso.pdf
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                    UFAL
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS - UFAL
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
EDITAL Nº 02/2022 CPG/PROPEP/UFAL - PROGRAMA DE EXCELÊNCIA E QUALIDADE DA PÓS-GRADUAÇÃO PEXPG/UFAL SUBPROGRAMA 4 “PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS”
Observação 1: O(a) solicitante do pedido de reembolso, deverá instruir o pedido por meio de processo cadastrado no SIPAC, e deverá anexar, além deste formulário,
os documentos listados no item 4.3 do edital.
Observação 2: Os dados bancários deverão ser do/a próprio/a solicitante. Informar a conta corrente.
Observação 3: Não serão aceitos formulários com rasuras.

SOLICITAÇÃO (Uso exclusivo do(a) solicitante do reembolso)
Dados Pessoais
Nome completo do/a solicitante:
Telefone:

E-mail:

CPF:

Matrícula Siape:

Dados Bancários:
Nome do Banco:

Nº da Agência:

Nº da conta corrente:

Dados do Programa de Pós-graduação (PPG) que está vinculado (de acordo com o registro na Plataforma Sucupira)
Nome completo do Programa:
Data de Credenciamento no Programa:
Dados da Publicação e do Pagamento da Taxa
Título do Artigo:
Nome do Períodico:
Classificação (A1, A2-Qualis CAPES):

Data de Aceite:

Número da Fatura Invoice:

Data de Emissão da Fatura Invoice:

Valor da Taxa paga em moeda
estrangeira:

Valor da Taxa convertida em moeda
nacional:

Solicito o reembolso da taxa de publicação acima mencionado, bem como declaro estar compormetido(a) com veracidade das
informações e dados prestados.

Data: _____/_____/________
Assinatura do/a solicitante