Anexo IV - Declaração de separação de fato.pdf
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Serviço‌‌Público‌‌Federal‌ ‌
Universidade‌‌Federal‌‌de‌‌Alagoas‌ ‌
Pró-reitoria‌‌Estudantil‌‌–‌‌Proest‌ ‌

EDITAL‌‌Nº‌‌04/2021‌‌-‌‌PROEST/UFAL‌ ‌
RECADASTRAMENTO‌‌DE‌‌ESTUDANTES‌‌INSERIDOS‌‌
NOS‌‌PROGRAMAS‌‌DE‌‌ASSISTÊNCIA‌‌ESTUDANTIL‌ ‌

ANEXO‌‌IV‌
DECLARAÇÃO‌‌DE‌‌
SEPARAÇÃO‌‌DE‌‌FATO‌ ‌

.‌ ‌

‌
Eu,‌

‌_________________________________________________________________________________,‌

‌portador/a‌

‌do‌

‌RG‌

‌nº‌‌

__________________________________,‌‌Órgão‌‌Expedidor‌‌____________‌‌e‌‌do‌‌CPF‌‌nº‌‌________________________________,‌‌residente‌‌
e‌

‌domiciliado(a)‌

‌no‌

‌endereço‌

‌________________________________________________________________________‌‌

____________________________________,‌ ‌declaro,‌ ‌para‌ ‌fins‌ ‌de‌ ‌comprovação‌ ‌junto‌ ‌à‌ ‌Universidade‌ ‌Federal‌ ‌de‌ ‌Alagoas,‌ ‌que‌‌
estou‌‌SEPARADO/A‌‌DE‌‌FATO‌‌de_______________________________________________________________________________________,‌‌ ‌
desde‌ ‌______________,‌ ‌não‌‌sendo‌‌oficializado‌ ‌o‌ ‌fim‌ ‌de‌ ‌minha‌ ‌relação‌ ‌conjugal.‌ ‌
‌
Ratifico‌‌serem‌‌verdadeiras‌‌as‌‌informações‌‌prestadas,‌‌estando‌‌ciente‌‌de‌‌que‌‌a‌‌informação‌‌falsa‌‌incorrerá‌‌nas‌‌penas‌‌do‌‌
crime‌ ‌do‌ ‌art.‌ ‌299‌ ‌do‌ ‌Código‌ ‌Penal‌ ‌(falsidade‌ ‌ideológica),‌ ‌além‌‌de,‌‌caso‌‌configurada‌‌a‌‌prestação‌‌de‌‌informação‌‌falsa,‌‌
apurada‌‌posteriormente‌‌à‌‌adesão‌‌a‌‌quaisquer‌‌dos‌‌programas‌‌da‌‌Assistência‌‌Estudantil,‌‌em‌‌procedimento‌‌que‌‌assegure‌‌
o‌‌contraditório‌‌e‌‌a‌‌ampla‌‌defesa,‌‌ensejará‌‌o‌‌desligamento‌‌do‌‌(s)‌‌programa‌‌(s)‌‌a‌‌que‌‌esteja‌‌vinculado,‌‌sem‌‌prejuízo‌‌das‌‌
sanções‌‌penais‌‌cabíveis.‌ ‌
‌
‌
_____________________________,‌‌______‌‌de‌‌________________‌‌de‌‌2021‌
‌___________________________________________________‌ ‌
Assinatura‌‌do/a‌‌declarante‌ ‌