Anexo II - Declaração da Comunidade - Estudantes Quilombolas

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                    DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO
(PARA ESTUDANTE QUILOMBOLA)
As lideranças comunitárias abaixo identificadas, do Quilombo _______________________________ (nome do Quilombo),
DECLARAM, para fins de inscrição no Programa de Bolsa Permanência do Ministério da Educação (Anexo I, Inciso II, item
4, da Portaria MEC nº 389, de 9.5.2013) que o(a) estudante __________________________________________________
___________________ (nome completo), cadastrado(a) no CPF sob o número _______________________ (onze dígitos),
é quilombola pertencente ao Quilombo ____________________________________ (nome do quilombo ao qual pertence),
e reside na comunidade quilombola ______________________________________________ que está localizada no
município _________________________________________, UF_____.
Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração.
_______________________________________________
Local e data (Informar a Cidade, a UF e o dia, mês e ano da emissão)
LIDERANÇA 1
Nome completo: _________________________________
CPF: __________________________________________
RG: ___________________________________________
Assinatura: _____________________________________
LIDERANÇA 2
Nome completo: _________________________________
CPF: __________________________________________
RG: ___________________________________________
Assinatura: _____________________________________
LIDERANÇA 3
Nome Completo:_________________________________
CPF: __________________________________________
RG: ___________________________________________
Assinatura: _____________________________________

Obs 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do estudante.
Obs 2: Se os líderes ou alguns dos líderes signatários da declaração possuir algum vínculo com alguma entidade representativa da
comunidade, essa situação deverá ser identificada na declaração, mediante a indicação do nome e aposição do carimbo do CNPJ da
entidade a qual representa.