Anexo II - Declaração da Comunidade - Estudantes Indígenas

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                    DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO
(PARA ESTUDANTE INDÍGENA)
As lideranças comunitárias abaixo identificadas, do Povo Indígena ____________________________________ (nome do
povo indígena), DECLARAM, para fins de inscrição no Programa de Bolsa Permanência do Ministério da Educação (Anexo
I, Inciso II, item 3, da Portaria MEC nº 389, de 9.5.2013) que o(a) estudante _____________________________________
______________________ (nome completo), cadastrado (a) no CPF sob o número ___________________ (onze dígitos),
é indígena pertencente ao Povo _________________________________ (nome do Povo indígena ao qual pertence), e
reside na comunidade indígena ______________________________________________ que está localizada no município
_________________________________________, UF_____.
Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração.
_______________________________________________
Local e data (Informar a Cidade, a UF e o dia, mês e ano da emissão)
LIDERANÇA 1
Nome completo: _________________________________
CPF: __________________________________________
RG: ___________________________________________
Assinatura: _____________________________________
LIDERANÇA 2
Nome completo: _________________________________
CPF: __________________________________________
RG: ___________________________________________
Assinatura: _____________________________________
LIDERANÇA 3
Nome Completo:_________________________________
CPF: __________________________________________
RG: ___________________________________________
Assinatura: _____________________________________

Obs 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do estudante.

Obs 2: Se os líderes ou alguns dos líderes signatários da declaração possuir algum vínculo com alguma entidade representativa da
comunidade, essa situação deverá ser identificada na declaração, mediante a indicação do nome e aposição do carimbo do CNPJ da
entidade a qual representa).