Anexo I - Autodeclaração Estudantes Quilombolas

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                    AUTODECLARAÇÃO DO CANDIDATO
ESTUDANTE QUILOMBOLA

Eu ___________________________________________________, CPF número ___________________,
declaro, sob as penas da Lei e para fins de inscrição no Programa de Bolsa Permanência do Ministério da
Educação, que sou quilombola pertencente ao Quilombo ______________________________________ e
resido na comunidade quilombola _____________________________________________, localizada no
Município _______________________________________________, UF________.
DECLARO ainda, estar ciente de que a falsidade das declarações por mim firmadas no presente
documento, poderá ensejar sanções civis, criminais e administrativas, além do cancelamento da concessão
da bolsa e ressarcimento dos valores recebidos indevidamente.
Por ser verdade, firmo e dato a presente declaração.

_______________________________________________
Local e data (Informar a Cidade, a UF e o dia, mês e ano da emissão)

_______________________________________________
Assinatura