Anexo IV - Declaração de composição familiar

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                    Serviço Público Federal
Universidade Federal de Alagoas
Pró-reitoria Estudantil – Proest

EDITAL Nº 01/2022 - PROEST/UFAL
INSCRIÇÃO DE ESTUDANTES INDÍGENAS E QUILOMBOLAS DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS PARA A BOLSA PERMANÊNCIA

ANEXO IV
DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Eu, ____________________________________________________________________________________________________________________, portador(a) do RG nº _______________, Órgão
Expedidor_________,
e
CPF
nº
___________________,
candidato/a
ao
Programa
de
Bolsa
Permanência
(BPMEC),
residente
na(o)
endereço
___________________________________________________________________________________________________________________________________________, declaro que a minha família é
composta de _____ (quantidade) pessoas das quais _____ (quantidade) recebem renda.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade
ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em
procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
Relação de Membros da Família – incluir o/a Próprio/a candidato/a:
NOME
(Deverá ser entregue Declaração de Renda (Anexo II) de cada um dos membros

Nº

descritos abaixo, mesmo que não possua renda E/OU seja menor de 18 anos)

CPF

GRAU DE PARENTESCO
(ex.: pai, mãe, tio, irmão)

DATA DE NASCIMENTO

POSSUI RENDA?

1

( )Sim ( )Não

2

( )Sim ( )Não

3

( )Sim ( )Não

4

( )Sim ( )Não

5

( )Sim ( )Não

6

( )Sim ( )Não

7

( )Sim ( )Não

8

( )Sim ( )Não

9

( )Sim ( )Não

10

( )Sim ( )Não

Caso nenhum dos membros da família possua renda, especifique neste campo a forma de sustento da família:

_______________________________, _______ de ____________________ de 2022
Cidade

dia

mês

______________________________________________________________
Assinatura do candidato