Anexo V - Declaração de Separação Extrajudicial

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                    ANEXO V - DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO EXTRAJUDICIAL

Eu, _________________________________________________________________________________, portador/a do RG nº
__________________________________, Órgão Expedidor ____________ e do CPF nº ________________________________,
residente e domiciliado(a) no endereço ________________________________________________________________________
____________________________________, declaro, para fins de comprovação junto à Universidade Federal de Alagoas, que
estou separado(a) de fato de_____________________________________________________________________________,
portador(a) do RG nº _____________________ e do CPF nº _____________________ desde ______________, não sendo
oficializado o fim de minha relação conjugal.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do
art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente
à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla defesa,
ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.

__________________, _____ de ____________________ de _________
Cidade

dia

mês

ano

________________________________________
Assinatura do/a declarante