Anexo VII - Declaração de separação de fato.pdf
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                    Serviço Público Federal
Universidade Federal de Alagoas
Pró-reitoria Estudantil – Proest

EDITAL Nº 03/2022 - PROEST/UFAL
CADASTRAMENTO SOCIOECONÔMICO 2021.2

ANEXO VII
DECLARAÇÃO DE
SEPARAÇÃO DE FATO

.

Eu,

_________________________________________________________________________________,

portador/a

do

RG

nº

__________________________________, Órgão Expedidor ____________ e do CPF nº ________________________________, residente
e

domiciliado(a)

no

endereço

________________________________________________________________________

____________________________________, declaro, para fins de comprovação junto à Universidade Federal de Alagoas, que
estou SEPARADO/A DE FATO de_______________________________________________________________________________________,
desde ______________, não sendo oficializado o fim de minha relação conjugal.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do
crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa,
apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure
o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das
sanções penais cabíveis.
_____________________________, ______ de ________________ de 2022

___________________________________________________
Assinatura do/a declarante