Anexo III - Declaração do candidato
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ATENÇÃO! Esta declaração é composta de duas páginas e só será considerada válida se entregue completa.
Serviço Público Federal
Universidade Federal de Alagoas
Pró-reitoria Estudantil – Proest
Eu,
EDITAL Nº 01/2024 - PROEST/UFAL
CADASTRAMENTO SOCIOECONÔMICO SEMESTRE LETIVO 2023.2
_____________________________________________________________________________________
ANEXO III
DECLARAÇÃO DO
CANDIDATO
portador/a
do
RG
nº
______________________________ Órgão Expedidor _______________ e do CPF nº ____________________________, residente e
domiciliado(a) no endereço ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________, declaro, para fins de comprovação junto à
Universidade Federal de Alagoas, que:
1. GRADUAÇÃO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):
( ) ESTOU CURSANDO A PRIMEIRA GRADUAÇÃO.
( ) ESTOU CURSANDO OU CONCLUÍ OUTRA GRADUAÇÃO. NESTE CASO, ESPECIFIQUE O CURSO E A INSTITUIÇÃO:
__________________________________________________________________________________________________________________
2. IMPOSTO DE RENDA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):
( ) DECLARO - Irei apresentar a Declaração Completa de Imposto de Renda de 2023 referente ao ano base 2022.
(
) NÃO DECLARO - SOU ISENTO DA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA, conforme
regulamento da Receita Federal do Brasil. No ano anterior não obtive rendimentos provindos de trabalho assalariado,
proventos de aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural, suficientes para declarar IRPF neste ano, e não
me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega da Declaração Anual de Imposto de Renda Pessoa Física.
(
) SOU MENOR DE 18 ANOS.
3. RENDA (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):
ASSINALE ABAIXO TODAS AS OPÇÕES QUE COMPÕEM A SUA RENDA:
A. ( ) Nunca exerci atividade remunerada, tendo meu sustento provido através de: ________________________
________________________________________________________________________________________________________
B. ( ) Estou desempregado desde o dia _____/_____/________ e não exerço nenhuma atividade remunerada, tendo meu
sustento provido através de: ________________________________________________________________
C. ( ) Sou Trabalhador Informal / Autônomo / Profissional Liberal, exercendo o ofício de ___________________
_________________________________________________________________________________, (especificar atividade, como por
exemplo: vendedor/a de cosméticos, costureiro/a, borracheiro/a, agricultor/a etc.) não constante na Carteira de
Trabalho e Previdência Social, com renda mensal nos últimos três meses de: (nov/2023) R$ __________, (dez/2023) R$
__________ e (jan/2024) R$ ____________.
D. (
) Sou trabalhador assalariado, exercendo a atividade de _____________________________________________
______________________________________________ (ex.: vendedor, mecânico, cozinheiro, professor, etc), com salário bruto
mensal nos últimos três meses de: (nov/2023) R$ __________, (dez/2023) R$ __________ e (jan/2024) R$ ____________.
ATENÇÃO: Neste caso é obrigatório anexar Cópia do contracheque atualizado (referente aos três meses mais recentes) OU Declaração assinada
emitida pelo empregador, informando a atividade exercida e o rendimento bruto mensal nos três meses mais recentes.
E. ( ) Sou micro empreendedor individual (MEI), proprietário de empresa, microempresa ou pequeno empresário, com
rendimentos mensais nos últimos três meses de: (nov/2023) R$ __________, (dez/2023) R$ __________ e (jan/2024) R$
____________.
ATENÇÃO: Neste caso é obrigatório anexar os documentos comprobatórios conforme o item XIX do Anexo II.
F. ( ) Sou aposentado, pensionista com valor mensal de
_______________________________________________);
R$ _______________ (_____________________________
ATENÇÃO: Neste caso é obrigatório anexar Detalhamento de Crédito do INSS do mês anterior à inscrição, devidamente digitalizado, obtido no
endereço https://sso.acesso.gov.br/login?client_id=meu.inss.gov.br
ATENÇÃO! Esta declaração é composta de duas páginas e só será considerada válida se entregue completa.
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G. (
)
Recebo Benefício de Prestação Continuada - BPC no valor mensal de R$ ______________ (___________
_______________________________________________);
ATENÇÃO: Neste caso é obrigatório anexar Detalhamento de Crédito do INSS do mês anterior à inscrição, devidamente digitalizado, obtido no
endereço https://sso.acesso.gov.br/login?client_id=meu.inss.gov.br
H.
(
)
Recebo
Auxílio
Doença
no
_______________________________________________);
valor
mensal
de
R$
_____________
(___________
ATENÇÃO: Neste caso é obrigatório anexar Detalhamento de Crédito do INSS do mês anterior à inscrição, devidamente digitalizado, obtido no
endereço https://sso.acesso.gov.br/login?client_id=meu.inss.gov.br
I. ( ) Recebo Seguro Desemprego no
_______________________________________________);
valor
mensal
de
de
R$
______________
(___________
J. ( ) Recebo auxílio/ajuda financeira de terceiros (familiares, amigos, etc) com valor médio mensal nos últimos três
meses de: (nov/2023) R$ __________, (dez/2023) R$ __________ e (jan/2024) R$ ____________.
K. ( ) Recebo Pensão alimentícia com valor médio mensal nos últimos três meses de: nov/2023) R$ __________,
(dez/2023) R$ __________ e (jan/2024) R$ ____________.
L. ( ) Recebo outra renda não descrita nas opções acimas, proveniente de ________________________________
__________________________________________________, com rendimentos mensais nos últimos três meses de: (nov/2023)
R$ __________, (dez/2023) R$ __________ e (jan/2024) R$ ____________.
4. COMPOSIÇÃO FAMILIAR (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):
Minha família é composta de _____ (quantidade) pessoas das quais _____ (quantidade) recebem renda.
Relação de Membros da Família – incluir o/a Próprio/a candidato/a:
Nº
NOME
(Deverá ser entregue Declaração de membro da família Anexo IV, mesmo que não possua renda E/OU seja menor
de 18 anos)
CPF
1
GRAU DE
PARENTESCO
(ex.: pai, mãe,
tio, irmão)
CANDIDATO/A
DATA DE
NASCIMENTO
POSSUI
RENDA?
POSSUI
CARTEIRA
DE
TRABALHO?
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
2
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
3
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
4
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
5
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
6
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
7
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
8
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
9
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
10
( )Sim ( )Não
( )Sim ( )Não
Caso nenhum dos membros da família possua renda, especifique neste campo a forma de sustento da família:
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do
crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa,
apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure
o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
_____________________________, ______ de ________________ de 2024
___________________________________________________
Assinatura do/a declarante (ou responsável em caso de
declaração de pessoas com menos de 18 anos)