08. Anexo VII- Declaração de separação de fato ou não convivência conjugal.docx (1).pdf
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                    Serviço Público Federal
Universidade Federal de Alagoas
Pró-reitoria Estudantil – Proest

ANEXO VII

EDITAL Nº 01/2025 - PROEST/UFAL
CADASTRAMENTO SOCIOECONÔMICO SEMESTRE LETIVO 2024.2

DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE
FATO OU NÃO CONVIVÊNCIA
CONJUGAL

.

Eu,

_________________________________________________________________________________,

portador/a

do

RG

nº

__________________________________, Órgão Expedidor ____________ e do CPF nº ________________________________, residente
e domiciliado(a) no endereço __________________________________________________________________________________________
______________________________, declaro, para fins de comprovação junto à Universidade Federal de Alagoas, que:
(

) Estou SEPARADO/A DE FATO de _________________________________________________________________________, desde

o ano de ______________, não sendo oficializado o fim de minha relação conjugal.
(

)

NUNCA

MANTIVE

CONVIVÊNCIA

CONJUGAL

com

o

pai/mãe/genitor/genitora

de

____________________________________________________________________________, o qual não contribui financeiramente com
seu sustento.

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do
crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa,
apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure
o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das
sanções penais cabíveis.
_________________, ___________ de ___________ de 2025

______________________________________
Assinatura do/a declarante (ou responsável em caso de
declaração de pessoas com menos de 18 anos)