07. Anexo VI - Declaração de Pertencimento Étnico (Estudantes Quilombolas).pdf
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                    Serviço Público Federal
Universidade Federal de Alagoas
Pró-reitoria Estudantil – Proest

EDITAL Nº 01/2025 - PROEST/UFAL
CADASTRAMENTO SOCIOECONÔMICO - SEMESTRE LETIVO 2024.2

ANEXO IV
DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO ÉTNICO
ESTUDANTE QUILOMBOLA

As lideranças comunitárias abaixo identificadas, do Quilombo _______________________________ (nome
do Quilombo), DECLARAM, para fins de inscrição no cadastramento socioeconômico da Assistência
Estudantil
da
Proest/Ufal
que
o(a)
estudante
_______________________________________________________ (nome completo), cadastrado(a) no CPF
sob o número _______________________ (onze dígitos), é quilombola pertencente ao Quilombo
_________________________________________ (nome do quilombo ao qual pertence), e reside na
comunidade quilombola _________________________________________ que está localizada no município
_________________________________________, UF_____.

Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração.

_________________________________________________________________
Local e data (Informar a Cidade, a UF e o dia, mês e ano da emissão)

LIDERANÇA 1
Nome completo: __________________________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________________________
LIDERANÇA 2
Nome completo: __________________________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________________________
LIDERANÇA 3
Nome completo: __________________________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________________________

Obs 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação do pertencimento étnico do estudante.
Obs 2: Se os líderes ou alguns dos líderes signatários da declaração possuírem algum vínculo com alguma entidade representativa da comunidade,
essa situação deverá ser identificada na declaração, mediante a indicação do nome e aposição do carimbo do CNPJ da entidade a qual representa.