Anexo V - Declaração de separação de fato ou não convivência conjugal

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                    Serviço Público Federal
Universidade Federal de Alagoas
Pró-reitoria Estudantil – Proest

EDITAL Nº 01/2023 - PROEST/UFAL
CADASTRAMENTO SOCIOECONÔMICO SEMESTRE LETIVO 2022.2

ANEXO V
DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE
FATO OU NÃO CONVIVÊNCIA
CONJUGAL

.

Eu,

_________________________________________________________________________________,

portador/a

do

RG

nº

__________________________________, Órgão Expedidor ____________ e do CPF nº ________________________________, residente
e domiciliado(a) no endereço __________________________________________________________________________________________
____________________________________, declaro, para fins de comprovação junto à Universidade Federal de Alagoas, que:
( ) Estou SEPARADO/A DE FATO de___________________________________________________________________________________,
desde o ano de ______________, não sendo oficializado o fim de minha relação conjugal.
( ) NUNCA MANTIVE CONVIVÊNCIA CONJUGAL com o pai/mãe/genitor/genitora de ___________________________________
_________________________________________________________________________, o qual não contribui financeiramente com seu
sustento.

Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do
crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso configurada a prestação de informação falsa,
apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure
o contraditório e a ampla defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das
sanções penais cabíveis.
_____________________________, ______ de ________________ de 2022

___________________________________________________
Assinatura do/a declarante