Anexo I - Declaração de Composição Familiar e Renda.pdf
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                    ANEXO I - DECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR E RENDA
Eu, ____________________________________________________________________________________________________________________, portador(a) do RG nº _______________,
Órgão Expedidor_________, e CPF nº ___________________, residente na(o) endereço __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________, declaro que a minha família é composta de _____ (quantidade) pessoas das quais _____ (quantidade) recebem renda.
Ratifico serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente de que a informação falsa incorrerá nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica), além de, caso
configurada a prestação de informação falsa, apurada posteriormente à adesão a quaisquer dos programas da Assistência Estudantil, em procedimento que assegure o contraditório e a ampla
defesa, ensejará o desligamento do (s) programa (s) a que esteja vinculado, sem prejuízo das sanções penais cabíveis.
Relação de Membros da Família – incluir o/a Próprio/a candidato/a:
(ex.: pai, mãe, tio, irmão)

DATA DE
NASCIMENTO

POSSUI
RENDA?

CANDIDATO/A

____/____/____

( ) sim ( ) não

02

____/____/____

( ) sim ( ) não

03

____/____/____

( ) sim ( ) não

04

____/____/____

( ) sim ( ) não

05

____/____/____

( ) sim ( ) não

06

____/____/____

( ) sim ( ) não

07

____/____/____

( ) sim ( ) não

08

____/____/____

( ) sim ( ) não

09

____/____/____

( ) sim ( ) não

10

____/____/____

( ) sim ( ) não

Nº

NOME*

CPF

01

GRAU DE PARENTESCO

RENDA MÉDIA
MENSAL
(em Reais)

Caso nenhum dos membros da família possua renda, especifique neste campo a forma de sustento da família:

__________________, _____ de ____________________ de _________
Cidade

dia

mês

ano

_____________________________________________________________
Assinatura do/ candidato/a